■このページを印刷し、必要事項を記入して次のＦＡＸ番号宛にファックスでお送りください。■

　　 　中根製茶㈱　行　　　　（FAX：０５３７-２４-０８５２）
「当 煎 茶」　注　文　書
　　下記のとおり｢当煎茶｣を注文します。

　　◆数　　量　

 【缶】　　　ケース
【ティーバッグ】　　　袋 ・ 紙コップ　　　　ケース

　　◆のし掛け　　　　（　）必要・（　）不要　（どちらかに○を付けてください）
　　　 　　　　　　　　　＊のし掛けご希望の場合は、下記に文字（お名前・会社名など）を
　　　　　　　　　　　　　　　　　ご記入ください。

　　　　　　　祈 必 勝　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　（下記のどちらかに○をお付けください）

　　　◆配達希望日　　　　　なし・あり（　　月　　日）

　　　 ◆希望時間　　 　

 （　）午前中 ・（　）午後　　時　～　　　時
　　　　 　◆お届け先　　　　　　 （　）ご注文者に送る ・（　）別の場所に送る。
(別の場合の送り先)
住　所 　（〒　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　
お名前 　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
電　話 　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　◆お支払い方法 代金引換（着払い）代引手数料は掛かりません。　　　　　

　　　　　　　　 　　 　　

　　　
　 　（ご注文者ご住所等）
《ご住所》 　〒
《お名前》　 ’
《電話番号》