（FAX専用） 商　品　注　文　書

中根製茶梶@行

ＦＡＸでご注文の場合は、この用紙を印刷して必要事項ご記入の上
お送りください。送り先のＦＡＸ番号：０５３７−２４−０８５２

お　客　様（お届け先） お 届 け 先
（左記と異なる場合に記入）
ふりがな ’ ふりがな ’
お 名 前 ｜ お 名 前 ｜
ご 住 所 〒 ご 住 所 〒
電話番号 ｜ 電話番号 ｜
F A X ｜ ｜ ｜

《 ご　注　文　内　容 》
●ご自宅でお使いの場合●
内容量／個数
　（商品名　　　　　　　　　 　　　　）　　　　　　　　ｇ×　　　　（袋・缶･箱）

　（商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　ｇ×　　　　（袋・缶･箱）

　（商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　ｇ×　　　　（袋・缶･箱）
包装等が必要な場合は
右欄にご記入ください。		 　
　＊箱入れご希望の場合、箱代がかかります（例：100ｇ袋･缶2〜3本用は２１０円）。包装およびのし掛けは無料です。缶代等、詳細はお尋ねください。
●ご贈答用、弔事用としてお使いの場合●
内容量/セット数 　（商品名　　　　　 　　　　　）　　　　　　　　ｇ×　　　（袋・缶･箱）

　（商品名　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　ｇ×　　　（袋・缶･箱）

　（商品名　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　 　　ｇ×　　　（袋・缶･箱）
 　　　　セット

セット

セット
【用途】
ご贈答用
弔 事 用

のしの種類をお選びください
 　■箱入れ（要 ・ 不要）　
　■包装（要 ・ 不要）
　■のし掛け（要 ・ 不要）
　■のし文字　（上）「　　　　　　　　　　　　　」　(下)「　　　　　　　　　　　　　　　」
　　　　＊のし文字はタテ書きになります。

《 お支払い方法 》(該当項目を○で囲んでください）
お支払い方法 　郵便振り込み ・ 銀行振り込み ・ 代金引換
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊代金引換の場合、１万円未満は手数料３００円かかります。
配達時間指定 　　希望なし ・ 午前中 ・ １２〜14時 ・ １４〜16時 ・１６〜１８時
　１８〜２０時 ・ ２０〜２１時